¿Por qué el dengue sigue siendo un problema creciente a pesar de ser una enfermedad conocida hace siglos? ¿Por qué tenemos iniciativas nacionales e internacionales que han contribuido al enfrentamiento de la enfermedad, pero tenemos cada vez más casos? ¿Qué hemos hecho en estas décadas y qué nos falta?
La reflexión la trajo al debate la Doctora en Ciencias María Guadalupe Guzmán Tirado, jefa del Centro de Investigación, Diagnóstico y Referencia del Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), al presentar el simposio Retos actuales para el control del Dengue, Zika y Chikungunya en las Américas, celebrado recientemente como parte de la cuarta Convención Cuba-Salud 2022, en el Palacio de Convenciones de La Habana y que arrojó elementos esenciales para el control y manejo de esta enfermedad.
Si bien por seis semanas consecutivas la tasa de incidencia de dengue ha disminuido en el país—según se informó en la reunión del pasado martes del Grupo temporal del trabajo del Gobierno para la prevención y control de la covid-19 y esta arbovirosis— las autoridades sanitarias han llamado a no confiarse ante el vector y la transmisión de la enfermedad, en prácticamente todo el territorio nacional.
Arbovirosis en la región: El dengue en aumento
A pesar de su larga data, el dengue ha sido la arbovirosis con más predominio en las Américas durante la última década, con un comportamiento cíclico, que muestra mayor prevalencia durante el primer semestre de cada año. Sin embargo, el chikungunya y el zika también han causado estragos.
Tahis dos Santos, asesora regional de vigilancia del Programa Regional de Enfermedades Arbovirales de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), mencionó que la carga relativa al zika y al chikungunya fuera de su año de introducción es mínima, en comparación con los casos de dengue en las Américas, enfermedad que ha manifestado un comportamiento cíclico y tendente al ascenso.
Para ilustrar con datos el fenómeno, explica que el chikungunya fue introducido en 2014 y, desde esa fecha hasta 2022, ha contribuido al 16.8% de los casos de arbovirosis en la región, mientras el zika, desde su introducción en 2015 hasta la actualidad, ha aportado el 5% del total de casos.
Hasta la semana 39 de 2022 habían sido detectados 242 780 casos de chikungunya en las Américas, según dos Santos, y el zika reportaba 29 390 positivos. De ambas enfermedades se ha elaborado una nueva definición de casos que saldrá a la luz en los próximos meses.
En los años posteriores a la introducción del zika (especialmente en 2017 y 2018), los contagios por dengue disminuyeron en más de un 80%. No obstante, su circulación siempre ha sido significativa, y su pico máximo ocurrió en 2019, año en que más casos de la enfermedad se registraron desde su descubrimiento.
Dos Santos explica que el mayor número de casos de dengue en la región se suele diagnosticar en el primer semestre del año. En particular, en los seis meses iniciales de 2022 solo Brasil reportó 2 131 615 positivos. Durante el año en curso hubo un incremento de 130% de casos del virus respecto a 2021.
Un indicador de la gravedad del dengue es el número de serotipos circulantes. En ese sentido, aumenta de manera sistemática la cantidad de países de las Américas donde circulan las cuatro variantes. “En 2022 se reporta el mayor número de naciones en la historia con presencia de los cuatro serotipos”, comenta dos Santos.
En 2022, un 0.43% de los casos de dengue evolucionaron a muerte.
Los países que más casos de arbovirosis reportan en las Américas suelen ser Brasil, Guatemala, Paraguay y Perú. Brasil, en particular, es el que más casos registra de dengue, zika y chikungunya.
¿Qué ocurrió con el dengue durante el período epidémico?
Lo primero que destaca Tahis dos Santos cuando habla de dengue y covid-19 es que las escalas de la enfermedad transmitida por el mosquito se cuentan en cientos de miles de casos, mientras la covid-19 registra millones de casos.
En 2020, cuando se establecieron las medidas de distanciamiento social, comenzó a disminuir el número de casos de dengue. Entre las causas que la especialista atribuye a ese comportamiento está que el virus circuló menos, porque las personas respetaban las normas de distanciamiento físico. En no pocas ocasiones también los enfermos se quedaban en casa y, aunque tuvieran síntomas, no iban al médico.
“Muchos países debieron enfrentar al mismo tiempo brotes de dengue y covid-19. La situación trajo como consecuencia que al final del primer año pandémico gran número de laboratorios no pudieran analizar las pruebas de dengue, al estar colapsados”, dice dos Santos, quien informa, no obstante, que no aumentaron los casos graves ni la letalidad.
Como resultado de la presión sobre los sistemas sanitarios, la pandemia impactó los programas de contención de las arbovirosis. Hubo una alta acumulación de susceptibles para dengue en 2020 y 2021, lo cual crea riesgo de epidemia de la enfermedad para los años venideros.
Lo que nos dice la vigilancia entomológica: ¿Cómo ha cambiado el mosquito?
La doctora en Ciencias María del Carmen Marquetti, entomóloga, experta en dengue y en el estudio de otras enfermedades transmitidas por vectores, considera que los cambios que ha experimentado el Aedes aegypti son fundamentales para entender el comportamiento de la arbovirosis.
De acuerdo con la investigadora de Instituto de Medicina Tropical Pedro Kourí (IPK), el control del Aedes aegypti en Cuba se basa, fundamentalmente, en el programa nacional establecido en el país, entre cuyos principios se destaca el carácter universal, el propósito de mantener el muestreo del 100% del universo de viviendas, locales y terrenos baldíos existentes y la adecuación de los ciclos de trabajo, que pueden expandirse entre 7 y 21 días según la situación epidemiológica existente.
La vigilancia entomológica, dijo, es uno de los elementos medulares en el control del vector. Entendida como una serie de estudios que se deben de realizar sobre las fases larval y adulto del mosquito, en área o locales consideradas de alto riesgo, dicha vigilancia se implementa en todos los programas de controles vectoriales.
Pero, ¿qué estudios incluye la vigilancia de Aedes aegypti en Cuba?
La identificación de otras especies de mosquitos asociadas a los criaderos con Aedes, es el primer elemento que menciona Marquetti, a lo cual se agrega la tipificación de los sitios de cría y medidas de control que se pueden ejercer sobre estos.
La determinación de los recipientes con mayor presencia de mosquito, así como aquellos de mayor productividad del vector, la determinación de los índices larvales y la evaluación del grado de riesgo, son otras de las acciones que incluye la vigilancia.
Según la experta, si bien esa vigilancia se basa en gran medida en los índices larvales, investigaciones han demostrado que estos presentan algunas limitaciones, como es el hecho de que no proveen información sobre sitios que no son viviendas o locales, como por ejemplo solares yermos, fuentes públicas ornamentales, charcos de aguas acumuladas…
“Se ha demostrado científicamente poca relación entre los índices larvales y la densidad adulta del mosquito, por lo que cuando se promedian para una ciudad o un país, generalmente se reportan valores de índice inferiores a lo que realmente existen”, dijo la experta.
La entomóloga presentó algunos de los resultados obtenidos en el IPK a través del tiempo en cuanto a la vigilancia del Aedes aegypti: los principales sitios de cría, la plasticidad ecológica del vector, la ubicación de los sitios de cría en los locales y la importancia del uso de la estratificación de riesgo.
“Entre los años 1988 y 1996 se realizó un estudio en el municipio Boyeros de la capital, para determinar cuáles eran los recipientes de mayor presencia del vector. Se pudo ver que el grupo de almacenamiento de agua era el 37%, seguido por el grupo de artificiales destruibles y no destruibles con un 31.5%. Casi el 70% de la positividad de Aedes en este municipio se correspondía en esos dos grupos de depósito”, explicó la experta.
Después—agregó—, en ese mismo municipio entre los años 1999 y 2000 se repitió el estudio y se evidenció que, en relación a los depósitos con mayor presencia del mosquito, sobresalía el grupo de almacenamiento de agua con un 32.5% de positividad, seguido por los artificiales y destruibles con un 51.9%. Es decir que en esta ocasión el 80% de la positividad en este municipio se correspondía a estos grupos de depósitos.
La investigadora añadió que otros estudios como el desarrollado en el municipio capitalino de La Lisa en 2006, y que incorporaron la vigilancia pupal—es decir, el análisis de la productividad del vector en los criaderos, de donde salen los mosquitos adultos que transmiten— hallaron resultados similares.
El grupo de depósitos de almacenamiento de agua es el que mayor productividad de mosquito registró, con un 59.4%, seguido en esta ocasión por los depósitos artificiales abandonados en los patios.
“El estudio más reciente que tenemos es del 2019 y se llevó a cabo en un área de Habana Vieja, Plaza de la Revolución, Playa y Arroyo Naranjo. Sus resultados demostraron que los depósitos de agua fueron los de mayor productividad del vector, con un 56.7%, pero esta vez le siguen los depósitos artificiales que cumplen una función en la casa. ¿Cuáles son estos? Los depósitos religiosos, gavetas de refrigeradores, bebederos de animales, es decir aquellos que no se pueden destruir”, apuntó la entomóloga.
Igual de interesantes resultan los hallazgos sobre la plasticidad ecológica del mosquito, explicó Marquetti, al referirse al número de hábitat que puede utilizar el vector para realizar su puesta. “Vemos en un estudio publicado en 2005 y desarrollado por tres años, donde se incluían los municipios Playa, Boyero, Plaza de la Revolución, Marianao y Diez de Octubre en estudio de tres años se encontró el mosquito criando en cincuenta tipos diferentes de depósito.
Posteriormente, en 2006 en un muestreo de un año, se encontró el mosquito en 53 hábitats y luego en 2019 en los municipios Arroyo Naranjo, Habana Vieja, Playa y Plaza de Revolución, un muestreo de una semana en 400 casas encontró al mosquito criando solo en 38 tipos de hábitats en Habana Vieja, 33 en Playa y en 26 en Plaza de la Revolución.
De acuerdo con la experta, si bien un estudio sobre los sitios de cría realizado en 1980— cuando recién culminaba la fase intensiva de la de la campaña de erradicación del vector de ese año—y que se extendió por 10 años, evidenciaba que la mayor cantidad de sitios de cría se encontraba en los patios de las viviendas, las investigaciones más recientes muestran como este comportamiento ha variado.
“Un estudio de 2019 en estos mismos cuatro municipios se encontró que la gran cantidad de depósitos positivos a Aedes en La Habana se encuentran en el interior de las viviendas, con una marcada diferencia en La Habana Vieja y en Plaza de la Revolución”, dijo.
En ese mismo estudio tratamos de hacer un trabajo de clasificación de riesgo, a partir de una muestra de 1600 casas distribuida en manzanas, y se determinaron los índices de densidad larvaria del vector.
Demostró que en todo momento hay presentes áreas de riesgo entomológico donde la transmisión de dengue es factible en cualquier momento del año, porque este estudio se realizó en abril que es época de seca y sin embargo los índices larvarios fueron elevados.
¿Qué sabemos hoy del mosquito?
La especialista refirió que el mosquito se sigue criando en los mismos sitios de cría, independientemente del control ejercido por más de 40 años sobre su población.
“Este vector mantiene su plasticidad ecológica, es decir, su habilidad de utilizar una gama de depósitos para realizar su puesta, porque existe disponibilidad en el ecosistema urbano”, dijo.
Asimismo, se evidencia un incremento en la positividad de los depósitos en el interior de las viviendas, no así en el exterior.
“Se ratifica que los depósitos de mayor productividad de mosquitos son los de almacenamiento de agua y los artificiales no destruibles. Se observa un aumento de depósitos religiosos por lo menos en La Habana, conteniendo agua en las viviendas en el 2019 con respecto al estudio realizado en el 2006, de un 50% a un 61.2%”, dijo.
¿Qué factores favorecen esta conducta de los mosquitos?, reflexionó la especialista.
Mencionó el crecimiento en la urbanización, el número de viviendas y locales nuevos que incrementan diariamente. “Sin embargo, no se modifica la frecuencia de suministro de agua y con esto se incrementa el almacenamiento de agua, lo cual se evidencia en las actividades diarias, cocinar, limpiar, bañarse, en las costumbres religiosas arraigadas en la población, en los depósitos religiosos, los floreros, el suministro de agua a mascotas y animales de cría, entre otras.
Dijo que se ha incrementado, además, la presencia de utensilios de todo tipo en los patios de las viviendas: chatarra de automóviles, gomas, chatarra de equipos electrodomésticos, cubetas de pintura, etcétera. Estos objetos no se desechan por recogida de basura normal y no se logra una participación activa de la población para evitar los sitios de cría del vector. Ello se hace visible todos los años en los altos índices de infestación del mosquito y la presencia de casos de dengue.
A juicio de la entomóloga e investigadora del IPK, es preciso incorporar estudios de enfoque integral en el manejo de vectores, priorizándose la variable ambiental, el abastecimiento y almacenamiento seguro del agua, el saneamiento, la higiene, la salud urbana y la gestión integral de los desechos sólidos, elementos fundamentales para reducir los criaderos y prevenir las arbovirosis.
Otras acciones, dijo, debieran ir encaminadas a articular el movimiento de reciclaje con el programa vectorial a nivel municipal para la recogida de toda la chatarra metálica, plástica y otro origen que se almacenan en los patios y que no se desechan en la basura común, convirtiéndose en sitios de cría de mosquitos en época de lluvia.
“Estamos confiados de que la solución se corresponde con las nuevas tecnologías, el uso de uso de bacterias, uso de mosquitos estériles, etcétera, que son necesarias, pero las evidencias apuntan que son tecnología con alto grado de especialización y muy costosa, y que solamente pueden ser utilizadas como complementarias a las acciones del control ya existentes en los programas de control vectorial”, enfatizó la especialista.
Si incorporamos algunas de estas propuestas vamos a estar ayudando al concepto de una salud, donde se integra la salud humana, la salud animal y la salud ambiental. “Con el mosquito hay una lección esencial. Él nunca espera una oportunidad. Él la crea”, explicó.